Диабетическая стопа

Диабетическая стопа – это самое частое из хронических осложнений диабета. Этот синдром, который в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих ног, возникает у 80% диабетиков спустя 15-20 лет после начала болезни. Примерно треть госпитализаций больных диабетом связана именно с этим осложнением. Две трети больных инсулинзависимым сахарным диабетом умирают от гангрены нижних конечностей.

Из истории проблемы
До 20-х годов проблема поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом практически не изучалась в связи с очень короткой продолжительностью жизни этой категории пациентов.

Начиная с 20-х годов взгляды ученых были самыми разнообразными: диабетическая гангрена рассматривалась то как старческая гангрена (следствие атеросклероза), то как облитерирующий эндартериит. Новый подход к проблеме применил Lawrence. Он считал этиологическим фактором заболевания гиперкератоз и потерю чувствительности стопы при диабете. Дополнительным фактором риска развития гангрены по его мнению является сухость кожи стоп, приводящая к трещинам, которые в дальнейшем инфицируются. В 1941 г. Oakley, Cattetral и Martin опубликовали исчерпывающий отчет по этиологии и лечению поражений нижних конечностей при сахарном диабете, в частности, была подчеркнута роль нейропатии в развитии диабетической гангрены. Современные исследования полностью подтвердили предположения Lawrence и его современников об этиологии и патогенезе развития синдрома диабетической стопы.

В отечественной литературе первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической гангрены встречается в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В них обсуждаются вопросы не только особенностей оперативного вмешательства, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационный период. Термин диабетическая стопа впервые ввел в отечественную литературу А. П. Калинин в своей монографии “Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом”.

Патогенез
- складывается из полинейропатии, макро- и микроангиопатии, остеоартропатии, нарушение регенерации и пониженной сопротивляемости к инфекции.

1. Полинейропатия
Доказано, что уже при манифестации диабета у 6% больных имеются симптомы нейропатии. Через 5 лет нейропатия выявляется почти у 15%, а через 20 лет - у 60% диабетиков.

Предполагают 4 основных механизма повреждения нервных клеток, волокон и нервных окончаний:
а). Нарушение метаболизма глюкозы в нервной ткани:
б). Повреждение микрососудов, питающих нервные стволы:
в). Не исключается значение гликозилирования белков мембран нервных клеток.
г). Ускоренное старение нервных клеток.

Функционально диабетическая нейропатия проявляется нарушением проведения возбуждения главным образом по афферентным нервным волокнам, а клинически - трофическими расстройствами, парестезиями и другими расстройствами чувствительности.

2. Микроангиопатия
Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается всех органах и тканях. Морфологически микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляра за счет повышенного синтеза гликопротеидов в стенке капилляра на фоне гипергликеми.

3. Макроангиопатия
а). Атеросклероз при диабете развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с лицами без диабета, причем мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой. Атеросклероз у них встречается в 8 - 10 раз чаще, чем в аналогичной возрастной группе без диабета.
б). Артериолосклероз при диабете встречается постоянно и морфологически не отличается от поражения артериол при гипертонической болезни и чаще выявляется в артериолах почек и поджелудочной железы.
в). Типичным для диабета является артериосклероз Менкеберга - кальциноз средней оболочки артерий различного диаметра.

4. Остеоартропатия
При сахарном диабете не выявлено качественного изменения состава костной ткани, но установлено нарушение процессов образования и резорбции костной ткани. Развивается остеопороз, очаги деструкции костной ткани, формируются свищи, флегмоны и абсцессы стопы. Имеются обоснованные гипотезы, что в генезе диабетической остеоартропатии существенную роль играет хроническая грибковая инфекция.

5. Сниженная сопротивляемость к инфекции
У больных диабетом чаще, чем в остальных, регистрируются инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, туберкулез, микозы, различные клинические варианты анаэробной инфекции. Практически только при диабете встречаются эмфизематозные цистит и холецистит, неклостридиальная газовая гангрена нижних конечностей.

Классификация

Наиболее рациональной в клиническом аспекте представляется классификация синдрома диабетической стопы, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 год). Согласно этой классификации выделяются следующие формы синдрома диабетической стопы.

1. Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерно наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.

2. Ишемическая гангренозная стопа, с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, резким снижением пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют гипертензия и дислипидемия.

3. Смешанная форма (нейро-ишемическая).

Клиника
У некоторых пациентов поражения стоп могут протекать бессимптомно и быть выявлены только при врачебном осмотре. Но большинство пациентов на приеме предъявляют определенные жалобы.

Основные жалобы:

1. На ранних этапах развития заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость ног при ходьбе, зябкость стоп, парестезии.

2. Для ряда пациентов ведущей жалобой являются деформации стопы, что ведет к большим сложностям при подборе обуви.

3. Для пожилых людей наибольшей неприятностью является появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (так называемая перемежающаяся хромота).

Осмотр:

1. Цвет кожных покровов и трофика. Кожа на ногах у больных диабетом обычно холодная, сухая, истонченная. Изменение цвета кожи стоп и голеней часто является ранним признаком поражения ног. Ярко-розовый и красный цвет характерен для нейропатии, бледный, цианотичный - для проявлений ишемии, темно-коричневый с синюшным оттенком - для явлений венозной недостаточности. Появление очагов гиперпигментации на голенях и тыле стоп (синдром “пятнистой голени”) наблюдается у диабетиков со стажем. Обращают внимание на трофические изменения кожи дистальных отделов ноги (выпадение волос, гиперкератические разрастания ногтевых пластинок), мозоли.

2. Конфигурация стоп и голеностопных суставов. При длительно протекающем диабете наиболее частой формой деформации является стопа Шарко (увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие, увеличение объема и деформация голеностопного сустава), клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выступающие головки метатарзальных костей стопы. Изменение конфигурации стоп может быть как одно-, так и двухсторонним.

Стадии развития диабетической остеоартропатии ("стопы Шарко"):
I стадия - характеризуется наличием отека стопы, гипертермией и гиперемией.
II стадия - формирование деформации стопы, рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной дестукции, фрагментации костных структур.
III стадия - выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов.
IV стадия - образование язвенных дефектов, при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.

3. Изменения ногтей (следствие нейропатии). Нередко ногти бывают утолщенными, рыхлыми, что является предрасполагающим фактором для микозного поражения.

4. Пальпаторно и аускультативно определяется и сравнивается пульсация артерий на симметричных уровнях конечностей. Для ишемической формы диабетической стопы характерно снижение пульсации периферических артерий.

Диагностика

1. Тщательный сбор анамнеза.
Имеют значение длительность заболевания, тип сахарного диабета, наличие у больного таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях сахарного диабета, таких как ретинопатия и нефропатия, высока вероятность развития язвенного дефекта.

2. Осмотр ног.
Важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности; наличие деформаций и отеков; состояние ногтей; наличие участков гиперкератоза и их расположение; наличие язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках, остающихся незамеченными пациентами; пальпаторно - определение пульсации на артериях стопы; состояние кожи и волосяного покрова

3. Оценка неврологического статуса.
Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона (с учетом возрастных особенностей, т.к. с возрастом вибрационная чувствительность снижается), определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам, определение сухожильных рефлексов.

4. Инструментальная оценка артериального кровотока.
Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока - допплерометрия, допплерография. Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы, по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока. Для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения может применяться ангиография.

5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов.
Метод позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены

6. Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии

7. Исследование крови (сахар, суточный гликемический профиль, мочевина, креатинин).

Принципы консервативной терапии

В основе лечения инфицированных язвенных дефектов стоп лежат следующие принципы.

1. Оптимизация метаболического контроля.
Важно достижение состояния компенсации углеводного и липидного обмена, так как очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных диабетом на фоне выраженной декомпенсации заболевания.

2. Антибиотикотерапия.
Стопы инфицируются чаще Грам(+) и Грам(-) кокками, клостридиями, кишечными палочками, анаэробами. Чаще всего встречается их сочетание. Основные группы антибиотиков.
Длительность антибиотикотерапии определяется глубиной и распространенностью язвенного процесса и может составлять от 2 недель до нескольких месяцев. Длительная антибиотикотерапия требует повторных микробиологических исследований для установления возможной резистентности микроорганизмов.

3. Разгрузка пораженного участка.
Кратковременная разгрузка достигается назначением постельного режима, кресла-каталки, костылей; долговременная разгрузка – ношением специальной отропедической разгрузочной обуви.

4. Местная обработка язв включает в себя:
а). Удаление некротических тканей, обработка краев язв.
б). Иссечение участков гиперкератоза (скальпелем).
в). Дренирование гнойных затеков.
г). Обработка антисептиками (0,5-1% р-р диоксидина; 0,05% р-р хлоргексидина).
д). Щадящие атравматичные перевязки (раз в 3-5 дней в течение длительного времени).

5. Лечение нейропатических отеков:
Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков, (эфедрин - 30 мг каждые 8 часов).

6. Лечение диабетической макроангиопатии:
- Отказ от курения.
- Снижение лишнего веса, дозированная физическая нагрузка (ходьба).
- Препараты простагландинов
- Спазмолитики (папаверин, но-шпа) – курс 7-10 дней. Эффективно применение их в сочетании с глюкозой и новокаином. С успехом применяется никотиновая кислота.
- Гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови.
- Препараты витаминов группы В,
- Физиолечение: скипидарные ванны, диадинамические токи на поясницу.

7. Биостимуляторы и препараты, повышающие иммунитет
При снижении количества Т- и В-лимфоцитов – Декарис (150 мкг – 4 р/д).
При снижении Т-лимфоцитов – Т-активин, Витамин С (в течение 5 дней).
При снижении фагоцитарной активности – нуклеинат натрия, производные пуринов, имидазола.
При снижении В-лимфоцитов и иммуноглобулинов – нуклеинат натрия, полисахаиды, иммуноглобулин, белковые препараты.

Профилактика
1). Все больные должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога, а также в специализи-рованных кабинетах “Диабетическая стопа”. Должно производиться своевременное выявление и лечение сосудистых расстройств и нейропатии. Но главное – это стремление к полной компенсации диабета.
2). Оперативное устранение деформаций стопы. Сюда же относится лечение гиперкератозов кожи и ногтей, трещин, потертостей.
3). При неустранимых деформациях - использование ортопедической обуви.
4). ЛФК – комплекс упражнений Бюргера для стоп.
5). Разработан специальный сборник советов по уходу за ногами для больных диабетом.
6). Повышение иммунитета, неспецифической резистентности.

 

Диабетическая стопа лечение в Киеве!

КОНСУЛЬТАЦИЯ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА

телефон для записи (095) 643-43-34