Варикозная болезнь (варикоз) подкожных вен ног

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХВН), ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Клинические проявления и дифференциальный диагноз

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной — от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН и трофических язв, причиняющих больному тяжелые страдания. На этапе сбора анамнеза, выяснения жалоб пациента и физикального обследования необходимо прежде всего выявить симптомы венозной недостаточности и дифференцировать ее от сходных по некоторым проявлениям других синдромов и заболеваний.

Симптоматика ХВН зависит непосредственно от ее причины, локализа­ции венозного рефлюкса (обратного тока крови из-за несостоятельности венозных клапанов), индивидуальных особенностей венозной систе­мы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg — тяжелая нога), в другом — только "венозным отеком", а наиболее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой.

Часто встречающимся симптомом ХВН является варикозное расширение подкожных вен (рис.1). Этот признак нередко становится первым прояв­лением нарушений венозного кровообращения, особенно у пациентов с варикозной болезнью. Со временем у них развиваются и другие симптомы венозной недостаточности (отек, боли, тя­жесть в конечности, трофические изменения).

Рис. 1. Варикозная болезнь обеих нижних конечностей (а). На правой нижней конечности варикозное расширение вен локализуется в бассейне большой подкожной вены, на левой — атипичная форма заболевания с варикозной трансформацией переднего притока большой подкожной вены. Варикозная болезнь правой нижней конечности (б). Варикозное расшире­ние вен локализуется в бассейне малой подкожной вены.

Совсем другая последовательность развития симптомов характерна для большинства пациентов с посттромбофлебитической болезнью. Варикоз­ная трансформация подкожных вен развивается у них только после не­скольких лет заболевания, в то время как до их появления отмечаются ти­пичные жалобы — отек, боли, трофические изменения (рис. 2).

Рис.2. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности. Обращают на себя внимание отек всей конечно­сти и трофические расстройства в нижней трети голени. В подвздошной области отчетливо видны варикозно расширенные коллатеральные вены.

Рис. 3. ХВН правой нижней конечности. Отек локализуется в дистальных отделах голени.

Рис. 4. Первичная лимфедема. Характерный отек тыла стопы.

Если варикозное расширение — наиболее частый симптом, сопутст вующий ХВН, то признаком, наиболее характерным, отражающим саму сущность происходящих в венозной системе процессов, является отек. Именно отек, как на макроскопическом, так и на микроцирку-ляторном уровне, служит пусковым фактором для развития трофических осложнений ХВН. Характер отека, время его появления и динамика неред­ко оказывают существенную помощь в дифференциальном диагнозе раз­личных форм ХВН и других патологических состояний (рис.3).

Для большинства пациентов с варикозной болезнью характерно появле­ние отека через несколько лет заболевания. Типичной локализацией его являются дистальные отделы конечности (окололодыжечная зона, нижняя треть голени). Отек возникает к концу дня и, как правило, полностью про­ходит во время ночного отдыха. Лишь только в очень "запущенных" случа­ях варикозной болезни, протекающих с обширной трансформацией под­кожных вен, трофическими расстройствами, отек не проходит во время длительного отдыха. Это также свидетельствует о вторичном поражении лимфатического аппарата (венозно-лимфатическая недостаточность).

При посттромбофлебитической болезни отек является одним из первых симптомов. Чаще всего увеличение объема конечности, развивающееся при остром флеботромбозе, полностью не разрешается, и отек остается по­стоянным спутником пациента. Характерный признак этого заболевания — отечность голени и бедра. При этом увеличивается не только объем под­кожной клетчатки, но и мышц, что присуще только посттромбофлебитиче­ской болезни. Эти изменения хорошо определяются при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Типичный для этого забо­левания симптом — постоянный характер отека. После ночного отдыха он уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.

Для ХВН не характерен выраженный отек тыла стопы, наблюдаемый при лимфедеме (рис. 4).

Рис.5 Варикозная болезнь, осложненная трофическими расстройствами. Гиперпигментация кожи локализуется в типичном месте — на внутренней поверх­ности нижней трети голени.

Боли, тяжесть, утомляемость конечности отмечают многие пациенты с ХВН независимо от природы ее разви­тия. Эти ощущения появляются, как правило, во второй половине дня и проходят после отдыха в горизонталь­ном положении. Иногда больных бес­покоят неприятные ощущения в ко­нечностях в виде "ползания мурашек", чувства "жжения". При тщательном физикальном исследовании часто в местах, где возникают эти ощущения, удается выявить подкожные вариксы или перфорантные вены с клапанной недостаточностью.

В последние годы особое внимание стали обращать на появление у этих больных ночных судорог. Действитель­но, многие пациенты в момент обращения к флебологу ставят на первое место именно этот симптом, поскольку очень болезненные и достаточно долго длящиеся судороги икроножных мышц могут появляться часто (иногда ка­ждую ночь), что нарушает ночной сон и самочувствие больного.

Наиболее яркие проявления ХВН — трофические расстройства. Время их возникновения может существенно разниться, что объясняется характером патологии и индивидуальными особенностями строения венозной системы. Быстрее всего развиваются трофические изменения при по-сттромбофлебитической болезни (в среднем через 5—6 лет), тогда как при варикозной болезни они обычно появляются при ее длительном течении (15—20 лет и более) и очень часто не возникают вообще.

Первым признаком трофических нарушений является гиперпигментация кожи, которая приобретает различные оттенки (от светлого до темного) коричневого цвета (рис.5). Впоследствии в процесс вовлекается подкожная клетчатка и развивается липодерматосклероз. При пальпации измененный участок плотный, нередко болезненный. В некоторых случаях можно пальпаторно определить границы индурации — плотная на ощупь измененная подкожная клетчатка сменяется мягкоэластичной неизмененной.

В результате вышеуказанных расстройств образуется трофическая язва, которой нередко предшествует появление белесоватого участка, напоминающего натек парафина (белая атрофия кожи). При минимальнейшей травме формируется длительно незаживающий дефект кожи и подкожной клетчатки — язва, рис. 6 =>

Типичным местом локализации трофических расстройств при ХВН является зона Коккетта — нижняя треть внутренней поверхности голени, где расположены наиболее крупные и значимые в гемодинамическом отношении перфорантные вены. Крайне редко трофические расстройства развива­ются изолированно на передненаружной поверхности, а появление трофи­ческих изменений только на задней поверхности относится к казуистике. По мере прогрессирования ХВН площадь трофических расстройств расширяется и может охватывать одновременно внутреннюю, переднюю и наружную поверхности и распространяться на среднюю и даже верхнюю трети голени Случаи циркулярных трофических расстройств, когда изменяются поверхностные ткани по всей окружности голени, свидетельствуют о тяжелых нару­шениях венозной гемодинамики, что характерно прежде всего для посттромбофлебитической болезни с декомпенсацией коллатеральных путей оттока (рис. 7).