Оперативное лечение. Видеоэндоскопическая диссекция коммуникантных вен

Видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен(SEPS) – альтернатива традиционной операции Линтона (подфасциальная перевязка коммуникантных вен). Выполняется с помощью специальной аппаратуры под видеоконтролем на мониторе. Преимущество метода заключается в том, что эндоскоп вводится под кожу и фасцию голени через небольшой разрез неизмененной кожи в верхней трети голени. При традиционной же операции Линтона рассекается кожа в области трофических язв и измененной кожи, что резко затрудняет дальнейшее заживление.

Рис. 1. Стойка для эндовидеохирургии ХВН фирмы "R. Wolf (Германия)

Многолетний международный опыт применения операции Линтона и ее модификаций, с одной стороны, подтвердил высокую эффективность этого метода, а с другой — выявил ряд присущих ей серьезных недостатков. Так, у 20—30 % оперированных пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развиваются гнойно-некротические осложнения, значительно удлиняющие период медико-социальной реабилитации. Более чем в половине случаев операционная травма подкожных нервов приводит к стойким нарушениям чувствительности. Немаловажно и то, что у всех больных формируется грубый косметический дефект. Негативные последствия операции Линтона стимулировали поиск более щадящих вариантов субфасциального пересечения перфорантных вен.

D. Albanese (1965) и J. Edwards (1976), использовав специальные инструменты в виде лопаточек с режущей передней кромкой, которые в слепую проводили в подфасциальное пространство, одними из первых выполнили "закрытое" подфасциальное пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими нарушениями кожи голени. Эта методика не получила широкого распространения прежде всего из-за высокого риска поврежде­ния магистральных сосудов и нервов.

В 1985 г. немецкий хирург G. Hauer с помощью набора инструментов для лапароскопической холецистэктомии впервые успешно выполнил субфасциальную диссекцию.

Рис. 2. Медиальный доступ для видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен.

Непосредственно перед вмешательством границы зон вероятной локализации несостоятельных перфорантных вен с клапанной недостаточностью, выявленных физикальными или ультразвуковыми методами, наносят на кожу раствором бриллиантовой зелени или специальным маркером. Эндоскопическая диссекция коммуникантных вен служит не только лечебной, но и диагностической процедурой, поэтому с этой точки зрения нет необходимости в индивидуальной маркировке перфорантных вен с клапанной недостаточностью.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени ее отслаивают от подлежащих мышц препаровочным тупфером, браншами ножниц или рукояткой скальпеля. Затем в субфасциальное пространство вводят операционный тубус с эндоскопом, подключенным к осветительной системе и с помощью видеокамеры — к монитору. Дальнейший ход вмешательства происходит под постоянным видеоконтролем. Операционный тубус медленно продвигают в направлении зоны перфорантного сброса. Выполняется клипирование крупных перфорантов и коагуляция мелких.

Рис. 3. Множественное клипирование перфорантной вены и ее притоков.

Рис. 4. Биполярная коагуляция перфорантной вены.

Рис.5. Обширная трофическая язва передней поверхности голени с циркулярным индуративным целлюлитом (до операции).	Рис. 6. Та же конечность через 3 нед после опреации.

Эндовидеохирургическая техника позволяет сократить послеоперационный койко-день почти в 2 раза, а восстановление трудоспособности ускорить в 7 раз по сравнению с обычной операцией Линтона.

Регресс трофических нарушений кожи голени после SEPS происходиn значительно быстрее, чем при обычной операции Линтона, что обусловлено минимизацией операционной травмы в результате применения эндовидеохирургической техники и создает благоприятные условия для скорейшего восстановления трофики кожи (рис. 5; 6). И напротив, обширная зона повреждения, возникающая в результате отслаивания кожнофасциального лоскута при традиционном вмешательстве, обычно превосходящая по площади зону трофических расстройств, замедляет их регресс.

Рис. 7. Конечность больной перед операцией (обширная зона гиперпигментации кожи с явлениями индуративного целлюлита).	Рис.8 Та же конечность спустя 12 мес после SEPS (купирование явлений индуративного целлюлита и полное разрешение гиперпигментации)

Для женщин, которые составляют большинство оперированных по поводу варикозной и посттромбофлебитической болезней пациентов, косметический результат вмешательства служит одним из важнейших критериев его эффективности. Для оценки этого аспекта эндоскопической диссекции перфорантных вен нами опрошено 100 пациенток, которые были оперированы по поводу варикозной болезни с рецидивирующими трофическими язвами. В одной группе (45 человек) была использована технология SEPS, в другой (55 человек) — обычная операция Линтона—Фельдера. В обеих группах зафиксирована полная удовлетворенность результатами вмешательства в плане ликвидации трофических нарушений кожи и других симптомов хронической венозной недостаточности. Между тем подавляющее большинство женщин (82 %), перенесших обычную операцию Линтона— Фельдера, были недовольны ее косметическим результатом. В группе пациенток, пролеченных по технологии SEPS (рис. 7; 8), отрицательно оценили эстетический результат вмешательства только 3 (7 %).

В заключение следует отметить, что появление технологии SEPS явилось своего рода революцией во флебологической практике. Эндоскопическая хирургия хронических заболеваний вен находится в самом начале своего развития, и мы вправе ожидать быстрого распространения и дальнейшего совершенствования этого нового направления хирургической флебологии. Разработка новых инструментов и систем видеоконтроля позволяет надеяться на дальнейшее развитие этой технологии хирургического лечения хронической венозной недостаточности.