Емболія.

Емболія найчастіше веде до гострої непрохідності артерій. Під емболією розуміють попадання в артеріальне русло стороннього тіла, яке призводить до його закупорки. Найчастіше емболами є шматочки організованого тромбу з серця при миготливій аритмії, скупчення жиру або газу, інші сторонні тіла (пластмасові трубки, металеві предмети, кулі).

Емболія периферичних артерій зустрічається в 2 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків, що пояснюється більшою схильністю до жінок ревматизму і більшою тривалістю життя. Емболії можуть спостерігатися у будь-якому віці, але найчастіше від 40 до 80 років.

При емболії артерій розвивається гостра ішемія кінцівки чи органу, в ураженому судинному басейні. Тяжкість ішемії буде залежати від ряду факторів:

1. розвиненість колатерального  кровообігу;

2. протяжність тромбозу;

3. наявність артеріального спазму;

4. стани центральної гемодинаміки.

Падіння тиску в артерії при емболії призводить до агрегації тромбоцитів та утворення тромбів у системі мікроциркуляції. Настають, як наслідок, незворотні зміни у тканинах. Пізніше розвивається тромбоз і у великих артеріях. Різні тканини розрізняються за толерантністю до ішемії. Так у тканинах кінцівок незворотні зміни при повній ішемії наступають через 6-8 годин, у кишечнику через 2 години, нирках 40-50 хвилин, у головному мозку через кілька хвилин.

Клінічний перебіг та симптоматика емболії периферичних артерій.

Основним симптомом артеріальної емболії є біль у ураженій кінцівці. Вона виникає раптово і має найсильніший характер. Іноді хворі падають, не витримуючи цього сильного болю. Поряд із болем, хворі часто відзначають почуття оніміння кінцівки.

При огляді визначають зміну кольору шкірних покровів кінцівки: від вираженої блідості до "мармурового" забарвлення. У пізній стадії ішемії, коли відбувається тромбоз венозного русла, забарвлення шкіри стає ціанотичним. При порівняльній пальпації помітна різниця у шкірній температурі, особливо у дистальних відділах кінцівки. Є також розлад всіх видів чутливості (больової, тактильної, глибокої). Кордон розладу чутливості не корелює з рівнем оклюзії артерії, а знаходиться нижче, що не повинно вводити в оману діагноста.

Не менш характерним симптомом є порушення активних рухів у суглобах кінцівки, що відрізняються за ступенем від обмеження до повного паралічу. У пізній стадії тяжкої ішемії можуть бути відсутні і пасивні рухи, зумовлені ригідністю м'язів і суглобів. Контрактура суглобів є несприятливою ознакою, що вказує на нежиттєздатність кінцівки.

 019

Рис.1. Мармуровість шкіри при емболії.

020

Рис.2. Вигляд після операції.Рис.2. Вигляд після операції.

Відсутність пульсу на артеріях, розташованих дистальніше від рівня закупорки, також один з важливих симптомів емболії. При вираженому набряку кінцівки іноді виникають труднощі при визначенні пульсу. Уповільнене заповнення підшкірних вен або симптом "канавки" також вказують на порушення кровообігу. Іноді відзначається посилена пульсація на артеріях, розташованих вище оклюзії, яка визначається при порівняльній пальпації.

У занедбаних випадках спостерігається різка болючість м'язів при пальпації, ригідність та субфасціальний набряк.

Діагноз емболії магістральних артерій зазвичай ставиться виходячи з даних фізикальних методів. З додаткових методів дослідження можна вказати на ультразвукові методи та рентгенконтрастну ангіографію. При цьому основна мета їх застосування полягає в тому, щоб встановити прохідність артерій, розташованих нижче оклюзії. Слід зазначити, що через спазм магістральних і колатеральних судин, інформативність цих методів різко знижується.

Лікування на догоспітальному етапі.

Зняття болю досягається запровадженням наркотиків чи анальгетиків. Важливим моментом є введення антикоагулянтів (10 тис. од. гепарину) для запобігання продовженому тромбозу. При необхідності призначаються кардіотонічні засоби.

Основним методом лікування емболії аорти та периферичних артерій має бути хірургічний, спрямований на відновлення кровотоку у всіх хворих, які не мають абсолютних протипоказань до операції. До останніх відносяться: 1. агональний стан хворого; 2. гангрена кінцівки. Відносними протипоказаннями є: 1. ішемія напруги або 1 ступеня у хворих похилого віку (70-80 років) з важкими супутніми захворюваннями; 2. при емболії кінцевих відділів верхньої або нижньої кінцівки; 3. при емболії верхньої кінцівки з відносною компенсацією кровообігу та важким загальним. станом.

Хірургічне лікування.

Операцією вибору є емболектомія. Найкращі результати виходять у ранні терміни (6-8 годин) після розвитку емболії. За пізніших термінів можливий розвиток незворотних тканинних змін. Таким чином, емболектомія може бути успішно виконана навіть через кілька днів, якщо кінцівка залишається ще життєздатною.

Профілактика емболії: Якщо залишається ембологічне вогнище, то рецидив емболії дуже ймовірний. Основне завдання полягає у виявленні джерел емболії та їх усунення (при пороках серця корекція клапанної недостатності, при аневризмах аорти, підключичної артерії – резекція аневризми).

Гострий тромбоз артерій.

Гострий артеріальний тромбоз дуже рідко розвивається у здорових артеріях. Більш ніж у 90% випадків він виникає у хворих з хронічними облітеруючими захворюваннями артерій атеросклеротичного генезу. Більш рідкісними причинами тромбозу є: порушення системи згортання крові і уповільнення кровотоку. Тією чи іншою мірою вони присутні у хворих з хронічними облітеруючими ураженнями артерій.

Хворіють частіше чоловіки. Пік захворюваності посідає 5-6 декади життя. Симптоми захворювання ті ж, що при емболії артерій і залежать від ступеня тяжкості ішемії та швидкості її розвитку. Загалом вважається, що розвиток ішемії при тромбозі повільніший і не такий яскравий, як при емболії. З додаткових методів обстеження потрібно, перш за все, вказати на ангіографію, яка дозволяє встановити локалізацію та протяжність тромбованого сегмента, а головне, стан артерій, розташованих дистальніше тромбозу. На ангіограмах видно характерні ознаки хронічного облітеруючого ураження артерій: сегментарні стенози, з'їденість контурів артерії, сформовані колатералі. При емболії, навпаки, межа оклюзії має характерну увігнуту поверхню і різко обривається, вище розташовані судини мають гладкі стінки, колатералі слабо виражені.

Лікування.

При гострому тромбозі термінова операція показана лише у випадках, які супроводжуються тяжкою ішемією, що загрожує життєздатності кінцівки. Але й у цих випадках всі зусилля мають бути спрямовані на попереднє уточнення місцевої операбельності (доплерографія, ангіографія). У тих хворих, у яких після тромбозу ішемія кінцівки не носить тяжкого ступеня, відновлення кровообігу краще проводити у відстроченому періоді. У цей період проводиться консервативна терапія та всебічне обстеження хворого.

Багато авторів висувають такі аргументи на користь відстроченої операції: 1) уточнення місцевої операбельності (стан артерій), 2) розвиток колатерального кровообігу, 3) поліпшення стану м'яких тканин, 4) планова операція за своїми результатами завжди краща за екстрену.

Консервативне лікування: 1) гепаринотерапія з перших годин надходження із розрахунку 30000-40000 од. на добу через кожні 4 години під контролем коагулограми; 2) Реополіглюкін 400-800 мл. в/в крапельно; 3) трентал по 5.0 мл. х 2 рази внутрішньовенно; 4) аспірин по 100 мг. на добу через 2 дні, 5) препарати нікотинової кислоти внутрішньовенно та в таблетках (нікошпан, ксантинол нікотионат, галідор та ін.).

У деяких випадках вдаються до фібринолітичної терапії. При цьому в ранні терміни можливий лізис тромбу шляхом ендоваскулярного підведення тромболітичних препаратів до тромбованого сегмента або системного введення тромболітиків. З тромболітичних препаратів призначають стрето- чи урокіназу, фібринолізин та ін.

Хірургічне лікування: при тромбозі не може обмежуватись тромбектомією. Необхідні реконструктивні операції типу шунтування, тромбендартеректомії та ін. У післяопераційному періоді проводиться консервативна терапія, як зазначено вище.

Профілактика емболії: Якщо залишається ембологічне вогнище, то рецидив емболії дуже ймовірний. Основне завдання полягає у виявленні джерел емболії та їх усунення (при пороках серця корекція клапанної недостатності, при аневризмах аорти, підключичної артерії – резекція аневризми).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. – тромбоз брижових артерій, ішемія кишечника;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. – видалення тромбів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. – кровообіг відновлено;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. – видалений тромб.