Диабетическая нейропатия и остеоартропатия

Нейропатическая стопа диабетика

Оптимизация метаболического контроля

В большинстве случаев у пациентов, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия. Для обеспечения условий, благоприятствующих заживлению, важно достижение состояния компенсации углеводного обмена. При ИЗСД проводится интенсификация режима инсулинотерапии. Потребность организма в инсулине может значительно возрасти из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, следовательно, это требует соответствующего повышения количества единиц вводимого инсулина. Поэтому ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина к весу тела пациента, а показатели гликемии.

Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНЗД на фоне выраженной декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции несмотря на диетотерапию и лечение таблетированными сахароснижающими препаратами. Таких больных ИНЗД при наличии незаживающих нейропатических язв или выраженного болевого синдрома рекомендуется переводить на инсулинотерапию. В таких случаях назначение инсулина позволяет нормализовать гипергликемию и поддерживать хороший метаболический контроль.

Антибиотикотерапия

Сухая, истонченная кожа нейропатической стопы с нарушением целостности обладает сниженными барьерными свойствами в плане проникновения микроорганизмов, обитающих на ее поверхности. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотикотерапии.

Разгрузка пораженного участка

Результаты контролированных исследований показывают, что одним из важных факторов, определяющих сроки заживления язвенных дефектов плантарной поверхности стопы, является разгрузка .

Различают кратковременую (в течение нескольких дней) и длительную разгрузку. Кратковременная разгрузка стопы достигается назначением постельного режима, использованием кресла-каталки и/или костылей. Противопоказаниями к использованию костылей являются: двухстороннее поражение стоп, ожирение III ст., снижение остроты зрения, наличие заболеваний ЦНС. Длительная разгрузка достигается применением специальной разгрузочной обуви.

Местная обработка раны

Местная обработка раны включает удаление некротических тканей, обработку краев язвенной поверхности с иссечением участков гиперкератоза и дренированием гнойных затеков. Эти манипуляции производятся скальпелем с укроченным лезвием, позволяющим свести к минимуму травматизацию здоровых тканей.

Удаление участков гиперкератоза

При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Эта процедура производится специально обученным медицинским персоналом. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект.

Правильный подбор и ношение ортопедической обуви
Этот раздел комплексной терапии больных, имеющих деформации стоп или рецидивирующие язвенные поражения стоп, должен проводиться при участии ортопеда и мастера по изготовлению ортопедической обуви.

Хирургическое лечение

Для улучшения иннервации стопы и быстрейшего заживления нейропатических язв выполняют хирургическую декомпрессию нервов в области голеностопного и коленного суставов. При глубоких незаживающих язвах стопы смешанного генеза с наличием гнойных затеков, остеомиелита и угрозой сепсиса выполняется экономная ампутация.

Нейропатическая остеоартропатия (сустав Шарко)

Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Начальные изменения в костях могут не проявляться при рентгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод костного сканирования. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. У больных с нейропатией отмечается остеопения как в костях стопы, так и кисти.

Развитие указанных деструктивных изменений является причиной высокой предрасположенности таких пациентов к переломам костей стопы при сравнении с пациентами без нейропатии. Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, болезненность отмечают лишь треть пациентов. По прошествии нескольких дней после перелома на рентгенограмме может быть нормальная картина, в то время как при сканировании будут отмечены значительные изменения. Пальпаторно отмечается гипертермия области стопы, по сравнению с контрлатеральной конечностью стопа отечная. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Поводом для перелома может служить даже незначительная травма, например если пациент споткнулся. Поэтому очень важен тщательный сбор анамнестических данных.

Лечение нейропатической остеоартропатии. Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности путем иммобилизации на срок до 3 месяцев до полного срастания костей с приемом остеотропных антибиотиков, а в последующем ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженной деформации у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвенные дефекты. При наличии незакрывающихся под влиянием антибиотикотерапии гнойных свищей – показана экономная ампутация ампутация в пределах здоровых тканей. Имеются обоснованные гипотезы, что в генезе диабетической остеоартропатии существенную роль играет хроническая грибковая инфекция. Следовательно, включение в стандартную схему лечения противогрибковых препаратов целесообразно.

Рис 1 – нейропатическая язва пяточной области

Рис 2 – разрушение костей 1-го пальца стопы

Рис 3 – отдаленный результат после ампутации пальцев по поводу остеоартропатии

Рис 4 – ампутация дистального отдела стопы, закрытие кожного дефекта искусственной кожей