Лечение варикоцеле

Основной причиной заболевания является наличие патологического ретроградного (обратного) кровотока в яичковой вене (почти всегда - слева). Поэтому все методы лечения направлены на прекращение кровотока по ней. Традиционно применяемый хирургический метод лечения заключается в перевязке яичковой вены (операция Иванисевича).

Однако операция при варикоцеле не всегда является лучшим способом лечения. Существует современный малоинвазивный способ лечения варикоцеле – эмболизация (склерооблитерация) яичковой вены. Для этого под местной анестезией через небольшой прокол бедренной вены в яичковую вену вводится катетер толщиной 1 мм и через него вводится склерозант, который облитерирует просвет яичковой вены за 20-30 мин, либо устанавливается эмболизационная спираль, которая также полностью перекрывают просвет сосуда. Эффективность эмболизации такая же как и при оперативном лечении, но риск осложнений и рецидива заболевания значительно меньше.

В нашей клинике успешно внедрена в практику современная, малотравматичная методика лечения варикоцеле. Вмешательство может выполняться под внутривенным или под местным обезболиванием.
Подробнее читайте здесь

Общий срок пребывания в стационаре 1-2 дня

Бушмелев В.А., Дубинин А.Ю., Клестов К.Б.
Эндоваскулярная окклюзия внутренней семенной вены как завершение диагностической процедуры
г. Ижевск

Наиболее достоверным методом выявления варикоцеле мы считаем флебографию внутренней семенной вены (ВСВ). В последнее время, в связи с появлением новых рентгенохирургических аппаратов и более совершенной катетерной техники, диагностическая процедура трансформировалась в новый вид оперативного пособия.

За период с 1996 по 2000 гг. нами выполнено 16 эндоваскулярных окклюзий левой ВСВ при варикоцеле и 3 больным после операции Иваниссевича. Вмешательство выполнялось с целью профилактики и лечения мужского бесплодия. Возраст пациентов был от 9 до 40 лет, средний возраст составил 20,4. Основная масса больных была оперирована в возрасте 15-19 лет. Первым этапом для определения этиологии заболевания выполнялась флебография и измерение давления в левой почечной вене, а вторым – флебография левой ВСВ.

Процедура осуществлялась в специализированной рентгеновской операционной на аппарате “Multistar” фирмы “Siemens”, трансфеморальным доступом под местной анестезией катетерами 5-7F. Кривые давления показали гипертензию в левой почечной вене у 16 пациентов, а флебография позволила визуализировать патологический реносперматический сброс крови. Адекватное оперативное пособие явилось логическим продолжением эндоваскулярного исследования. Для прекращения аномального сброса крови применялся 3 % раствор тромбовара в количестве 2-4 мл. Объем склерозанта определялся минимальным количеством контрастного вещества, требуемого для заполнения ВСВ и ее вен сателлитов. Во избежание попадания склеропрепарата в органы мошонки больным осуществлялась их дозированная компрессия. Контрольные флебографии почечных вен показали эффективность метода, а кривые давления позволили судить о состоянии гемодинамики почки при разрыве реносперматического шунта (ухудшения не выявлено у всех оперированных пациентов).

Рецидивов после эндоваскулярных окклюзий левой ВСВ мы не наблюдали. Время пребывания пациентов в стационаре не превышало суток. У 1 пациента на высоте введения контрастного вещества при выполнении флебографии произошла экстравазация ВСВ. Это единственное интраоперационное осложнение клинически никак не проявилось и не повлияло на дальнейшую тактику и исход операции.

Эффективность данного оперативного пособия обуславливается точной верификацией гемодинамического типа варикоцеле на диагностическом этапе вмешательства. Малые сроки госпитализации и отсутствие периода послеоперационной реабилитации больных, низкий процент осложнений и рецидивов делают данный метод операцией выбора в коррекции варикоцеле.

Ерохин А.П.
К вопросу о причинах бесплодия у больных с варикоцеле
г. Москва

Многолетний опыт изучения проблемы варикоцеле, данные экспериментальных исследований (моделирование варикоцеле у животных), установление фактора развития аутоиммунной агрессии у носителей варикоцеле (С.С. Райцина, А.В. Курносов) позволяют представить этиопатогенез бесплодия при этом заболевании следующим образом.

Нарушение оттока крови от яичек сопровождается спазмом артерий и артериол и затем их склерозированием. Яичко находится в гипоксии, оно теряет упругость и уменьшается в объеме. Морфологически на этом этапе определяются слущивание половых клеток в просвет семенных канальцев, образование многоядерных сперматид, дезорганизация и гибель сперматогенного эпителия, инфильтрация интерстиция и стенки канальцев клетками плазмоцитарно-лимфоидного ряда. Организм пытается спасти яичко посредством образования артериовенозных шунтов, но это оказывается бесполезным в связи с поломкой гемато-тестикулярного барьера. Нарушению сперматогенеза способствует и разбалансировка терморегуляции: тепловизор четко регистрирует гипертермию левой половины мошонки, кремастер под тяжестью клубка расширенных вен перерастягивается и теряет способность перемещать яичко в положение, благоприятное для сперматогенеза.

Перемежающаяся гипертензия в венах левого яичка может передаваться к правому по венам-перфорантам перегородки мошонки, венам полового члена и мочеполового сплетения, что документируется флебограммами. Многим хирургам приходилось видеть больных с двусторонним варикоцеле, исчезавшим после перевязки только левой яичковой вены. Но, очевидно, ведущую роль в нарушении общего сперматогенеза играют антисперматозоидные антитела, циркулирующие в крови и имеющие возможность проникать через гемато-тестикулярный барьер правого яичка при снижении реактивности организма.

Ковалев В.А., Королева С.В.
Влияние варикоцеле на сперматогенез
г. Москва

Патологическое состояние венозной системы семенного канатика, сопровождающееся нарушением функции яичка изучается специалистами в течение более чем 100 лет. Варикоцеле, как одна из причин мужского бесплодия, по прежнему являясь одной из наиболее актуальных проблем урологии, приобретает с каждым годом все большее социальное значение для России. Это связано с демографическим кризисом, который в настоящее время наблюдается в нашей стране. “Дефицит” населения России на сегодняшний день составляет 120 млн. человек. На 10 пенсионеров приходится лишь 7 детей. Количество женщин в стране на 6 % превышает количество мужчин, при разнице в средней продолжительности жизни - 10 лет, соответственно. Подавляющее большинство скоропостижных и трагических смертей приходится на долю мужчин репродуктивного возрастаю каждый день в России естественной смертью умирает около 100 человек. Согласно статистическому анализу, ликвидация демографической катастрофы возможна при уровне рождаемости - не менее 3 детей в одной семье. При этом, около 20 % семей вообще являются бездетными, а около 45 % испытывает проблемы с рождением второго ребенка. Свыше 50 % бесплодных браков обусловлены мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30 % мужчин, и, которое по данным литературы является в 40 % причиной первичного и в 80 % вторичного бесплодия становится все более актуальной. Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза, среди которых следует выделить локальную гипертермию, гипоксию, нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус, изменения соотношений рилизинг-фактор - мишень, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становится влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле.

В настоящий момент считается доказанным, что в основе варикоцеле лежит повышение гидродинамического давления в яичковой вене, сопровождающееся в 90 % случаев ретроградным кровотоком по ней. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аортомезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости, почечной и нижней полой вены, приводящие к затруднению оттока из вен семенного канатика могут являться причиной варикоцеле.

Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомо-физиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе. Исходя из этих факторов, было проведено изучение трех основных типов варикоцеле, развивающихся на фоне ренотестикулярного, илеотестикулярного и смешанного типов венозных рефлюксов.

В основе исследований - наблюдение 289 больных в возрасте от 16 до 42 лет, оперированных за период с 1995 по 2001 гг. Диагноз устанавливался на основе пальпаторного, ультразвукового и допплерометрического исследований. У подавляющего большинства пациентов была выявлена патоспермия различной степени выраженности, преимущественно заключающаяся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60 % больных имела место олигоспермия. У некоторых больных детского возраста сперматогенез на предоперационном этапе не оценивался. В план обследования входило определение косвенных признаков почечной венной гипертензии, при подтверждении которой в ряде случаев производилась почечная флебография, сопровождающаяся мультипозиционной флеботонометрией. По методике Иванисевича оперировано 229 пациентов, лапароскопическое лигирование яичковой вены было произведено 40 больным, тестикулосафенный анастомоз был произведен 12 пациентам, тестикулоилиакальный анастомоз - 8 больным.

У 90 % больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 65 % показатели достигли нормативных значений. Чем к более старшей возрастной группе относились больные, тем этот показатель был ниже, и тем более длительным был восстановительный период (до 5-10 циклов) у данной категории пациентов. При контрольной ретроградной почечной флебографии рецидив рено-тестикулярного рефлюкса был выявлен у 7 % пациентов (1 гр.). У 8 % больных с рецидивом был выявлен слепо заканчивающийся проксимальный конец яичковой вены (2 гр.). В первой группе были выполнены флебосклерозирование, высокое лигирование тестикулярной вены, тестикулоилиакальный анастомоз был произведен в одном случае. Во второй группе была выполнена антеградная флеботестикулография из мошоночного доступа, при которой был выявлен илеотестикулярный вариант венозных соотношений. В одном случае подобная ситуация имела место после произведенного ранее дистального и проксимального тестикулоилиакальных анастомозов по поводу рено-тестикулярного рефлюкса на фоне стеноза почечной вены.

Таким образом, преимущественным гемодинамическим типом варикоцеле является рено-тестикулярный рефлюкс - 92 %. Анализ отдаленных результатов лечения у взрослых - 65 % нормоспермии в общей группе больных, при отсутствии рецидива, указывает на необходимость более раннего выполнения оперативных пособий.

Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А, Корзникова И.Н., Щенев С.В., Мыльников А.А., Галибин И.Е., Голенищев А.И., Шелагинов В.В.
Рентгенэндоваскулярная склеротерапия варикоцеле (опыт лечения 1000 больных)
г. Москва

Рентгенэндоваскулярная склеротерапия выполнена у 1000 больных с левосторонним варикоцеле (28 имели двустороннее варикоцеле, что составило 2,8 %). Возраст больных колебался от 5 до 16 лет. Проведенные ангиографические и флеботонометрические исследования позволили детально изучить особенности регионарного кровообращения бассейна левой почечной вены и яичковых вен. Это позволило в 98,4 % случаев произвести селективную катетеризацию яичковых вен и выполнить склеротерапию 3 % раствором тромбовара. Варикозное расширение вен семенного канатика, как проявление венной гипертензии в левой почке встретилось у 89 больных (8,9 %). Нами модифицированы и разработаны различные способы введения тромбовара при различных анатомических вариантах левой яичковой вены и методики контроля эффективности проведенной склеротерапии. Обследовано 78 больных с рецидивами варикоцеле, которые поступали в клинику в сроки от 10 дней до 1 года после ранее проведенного лечения: операции Иваниссевича – 49 больных; операции Паломо – 18 больных; рентгенэндоваскулярная окклюзия – 7 больных; интраоперационная склеротерапия – 3 больных; лапароскопическая перевязка яичковых вен – 1 больной. Неэффективность любого вида лечения констатированная в ближайшем послеоперационном периоде рассматривалась нами как “ложный” рецидив. У всех больных в рецидивами заболевания выполнена флебография бассейна левой почечной вены и яичковых вен, которая дала полную информацию о причинах возникновения рецидива. Основными причинами рецидивов варикоцеле являются: 1) нарушение техники выполнения лечебного пособия; 2) недоучет анатомических вариантов левой яичковой вены; 3) нарушение регионарного кровообращения на уровне почечной вены, сопровождающееся венной гипертензией.

Рентгенэндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены является высокоэффективным способом лечения варикоцеле у детей. Преимущества: 1) малая травматичность; 2) полная блокада патологического венозного кровообращения; 3) сохранения артериального притока; 4) сохранение путей лимфооттока от яичка.