Варикозная болезнь таза, синдром тазового венозного полнокровия

В 1954 г. P. Guilhem и R. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные (яичниковые) вены, заполняемые рентгеноконтрастным препаратом в антеградном и ретроградном направле­ниях. Между тем никто из авторов не соотнес варикозную трансформацию гонадных вен с симптомами нарушения оттока из венозных сплетений малого таза и промежности.

Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза и промежности сделали в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs, которые детально раз­работали инструментальную диагностику этого заболевания и провели ряд малоуспешных хирургических вмешательств, включавших в себя резекцию широкой связки матки и удаление яичников. В 1991 г. J. Hobbs писал о том, что варикозная болезнь вен малого таза и промежности является флеболо-гической патологией, лечение которой с гинекологических позиций обре­чено на неудачу .

В современной литературе приведено несколько тысяч наблюдений ус­пешной диагностики и лечения варикозной болезни вен малого таза и промежности. Несмотря на это, до сегодняшнего дня врачи совершают грубые диагностические ошибки, следствием которых является ошибочная лечебная тактика.

Так, в ежегодном медицинском бюллетене клиники Мэйо (1999) отме­чается, что болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза является основной причиной обращения к гинекологам в 10—20 % случаев. При этом правильный диагноз ставят лишь в 2 % случаев. Следст­вие диагностических ошибок — от 12 до 16 % неоправданных гистерэкто­мии (удаление матки).

Ведущий специалист по варикозной болезни вен малого таза профессор A. Lechter (1999) приводит данные о том, что хроническая пелвалгия, свя­занная с необнаруженным тазовым варикозом, только в США является причиной 70 000 ненужных гистерэктомии ежегодно. Автор подчеркивает, что даже такое обширное, можно сказать калечащее, вмешательство без коррекции основной причины заболевания — рефлюкса (сброса) по гонадным ве­нам, в 14 % наблюдений обречено на неудачу.

В настоящее время выделяют 2 варианта течения варикозной болезни вен малого таза: варикозное расширение вен промежности и вульвы, а так­же синдром тазового венозного полнокровия. Следует подчеркнуть, что это разделение достаточно условно, так как более чем в 50 % случаев вари­козное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение от­тока из малого таза, и наоборот.

1. Варикозное расширение вен промежности и вульвы

Этиология и патогенез. Варикозное расширение вен промеж­ности и вульвы отмечается у 30 % женщин во время беременности. Этиологические и патогенетические механизмы этого состояния в основ­ном сходны с таковыми при варикозной болезни вен нижних конечностей. Вместе с тем прогрессирующую варикозную транс­формацию вен промежности усугубляет компрессия беременной маткой магистральных вен забрюшинного пространства (подвздошных и нижней полой вен).

Варикоз промежности и вульвы вне беременности (рис.1) сохраняется в 2—10 % случаев .

Клинические проявления. Клиническая картина заболевания достаточно характерна и проявляется прогрессирующим по мере увеличе­ния срока беременности варикозным расширением вен промежности, вульвы и влагалища. В результате могут появиться зуд, чувство тяжести и распирающие боли в промежности, отек наружных половых органов, дизу-рические расстройства. В подобных условиях возможны развитие острого варикотромбофлебита и разрыв измененных вен, чреватый массивным кровотечением.

Рис. 1. Варикозное расширение вен промежности.

 

Острый тромбофлебит вен промежности проявляется интенсивным бо­левым синдромом, отеком и гиперемией кожных покровов. Пораженные вены пальпируются в виде плотных и болезненных жгутов. Температура тела поднимается до 37,5—38,0 °С.

Кровотечение из варикозных вен промежности может быть спонтанным, но чаще всего провоцируется травмой во время полового акта или родов. Остановка кровотечения связана со значительными трудностями, обусловленными высоким давлением в варикозных венах и их тонкой стенкой.

Инструментальная диагностика. Основной задачей специ­альных методов обследования является обнаружение источника патологического вено-венозного сброса, провоцирующего развитие варикозного расширения вен промежности и вульвы. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование и рентгеноконтрастную флебографию.

Ультразвуковое ангиосканирование позволяет выявить недостаточность клапанов устья большой подкожной вены и сброс крови в систему наруж­ной половой вены — одного из приустьевых притоков большой подкожной вены. Поскольку варикозное расширение вен промежности и вульвы часто сочетается с варикозной болезнью вен нижних конечностей, то во время исследования целесообразно оценить полный флебологический статус па­циента.

Варикография — достаточно простая и малотравматичная процедура, выполняемая в амбулаторных условиях, необходимая в тех случаях, когда источник патологического сброса в вены промежности с помо­щью ультрасонографии найти не удается. Обычно эта ситуация возникает при патологическом сбросе крови из вен малого таза, что может ле­жать в основе развития промежностного варикоза. Во время флебогра­фии в варикозные вены промежности пункционно вводят водораствори­мый неионный рентгеноконтрастный препарат. Его распространение отслеживают электроннооптическим преобразователем и при необходимо­сти выполняют серию снимков. Ускорить процесс распространения препарата с контрастированием источника патологического веновенозного сброса позволяет форсировать дыхание пациента или массаж паховой области.

Лечение. Во время беременности, когда варикозное расширение вен промежности и вульвы проявляется в основном чувством дискомфорта, распирания и тяжести в промежности, лечение симптоматическое. Паци­енткам назначают медицинские колготы высокой степени компрессии, лечебный эффект которых может быть усилен дополнительным применением специальных латексных подушечек, накладываемых в области тазовых ямок и зон проекции устья большой подкожной вены бедра. Начиная со II триместра беременности, могут быть дополнительно назначены препараты, содержащие диосмин или троксерутин, которые оказывают флеботонизи-рующий эффект.

При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании ва­рикозного расширения после I триместра беременности можно начать флебосклерозирующее лечение. При этом из нескольких точек шприцем в варикозные вены промежности и вульвы вводят по 0,25 мл 3 % раствора фибровейна. Эластическую компрессию обеспечивают медицинскими колготами II класса и латексными подушечками. Через 7—10 сут оценивают результат. При необходимости процедуры могут быть повторены до получения удовлетворительного результата.

Если инструментальное обследование подтверждает связь варикозных вен промежности с рефлюксом через устье большой подкожной вены, то требуется операция — кроссэктомия (перевязка устья и притоков большой подкожной вены в паховой складке), которая может быть выполнена под местным обезболиванием в условиях стационара "одного дня". Хирургическое вмешательство во время беременности нежелательно, однако при реальном риске развития осложнений данная операция может быть проведена до родоразрешения.

Подтвержденный сброс крови по гонадным венам является показанием к их резекции или эмболизации, которые выполняют через 6—12 мес после родов.

Лечение острого тромбофлебита вен промежности не отличается от об­щепринятого при варикотромбофлебите нижних конечностей. Пациенткам назначают полупостельный режим, холод на промежность, неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен, кетопрофен и др.) в инъекциях, в свечах или местно.

Профилактика кровотечения из варикозных вен заключается в соблюдении правил личной гигиены (ежедневный душ, ношение удобного белья) и своевременном прекращении половых контактов. При высоком риске развития кровотечения во время родов естественным путем решается вопрос о кесаревом сечении. При уже развившемся кровотечении его остановку осуществляют чрескожным прошиванием сосуда в сочетании со склерооблитерацией.

2. Синдром венозного полнокровия малого таза

Истинная частота распространения синдрома венозного полнокровия малого таза (англ. — Pelvic Congestion Syndrome) неизвестна. Полиморфизм клинических проявлений и несовершенство диагностики маскируют его под различные формы гинекологической (воспалительные заболевания матки и ее придатков, эндометриоз), урологической (цистит), хирургиче­ской (колит, болезнь Крона и др.) и даже ортопедической (заболевания та­зобедренного сустава) патологии.

Группа итальянских врачей провела трансвагинальную ультрасонографию 4000 женщин, предъявляющим жалобы на боль в нижних отделах живота. В результате в 4 % наблюдений был выявлен синдром венозного полнокровия малого таза, связанный с рефлюксом крови по гонадным венам, что было подтверждено рентгеноконтрастной флебографией.

В настоящее время доказано, что это заболевание связано с варикозным расширением венозных сплетений яичников и широкой связки матки. Главным патогенетическим моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, приводящая к сбросу крови и повышению давления в венозных сплетениях малого таза. Предрасполагающими факторами могут быть ретрофлексия матки, приводящая к перегибу широкой связки матки, затрудняющей отток венозной крови, а также различные гинекологические заболевания (эндометриоз, опухоли матки и яичников). В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормональной терапии и контрацепции. О влиянии гормонального фона свидетельствует то, что проявления синдрома венозного полнокровия малого таза в постклимактерическом периоде становятся менее выраженными.

Клиническая симптоматика. Заболевание проявляется чувст­вом тяжести и болью в малом тазу (пелвалгия), возникающими при длительных статических нагрузках или физической работе; болью во времяполового акта (диспареуния), приводящей к вагинизму и боязни полового сношения; выраженным предменструальным синдромом; дисменореей; болью и повышенной чувствительностью в области промежности и вульвы. Примерно у половины пациентов обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. В ряде случаев могут наблюдаться дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Рис. 2. Варикозное расширение вен малого таза. Ультразвуковая сканограмма в режиме серой шкалы. Стрелками обозначены расширенные и извитые вены.

 

Невозможность вести привычный образ жизни, конфликты в семье, обусловленные нарушением сексуальных отношений, серьезно ухудшают психосоматическое состояние больных женщин. Кроме того, отсутствие четкой симптоматики ставит врача в тупик, особенно если при традиционных методах обследования какую-либо патологию органов малого таза выявить не удается. В таких случаях многообразие жалоб считают психоневрологическими нарушениями, а пациенток направляют на лечение к психиатру или сексопатологу.

Диагностика. Ультрасонография, являясь оптимальным методом амбулаторного обследования больных с подозрением на синдром венозного полнокровия малого таза, позволяет не только получить объективную информацию о состоянии магистральных сосудов и венозных сплетений забрюшинного пространства, но и выявить органическую патологию органов малого таза. Сочетание традиционной и трансвагинальной ультрасонографии — наиболее эффективное.

За час до обследования пациентке предлагают выпить 1 л воды, что необходимо для наполнения мочевого пузыря. Сканирование выполняют в поперечной плоскости датчиком с рабочей частотой 3,5—5 МГц, который помещают тотчас над лонным сочленением. После осмотра матки и ее придатков в серошкальном режиме целесообразно использовать опцию цветового кодирования. Варикозно-расширенные вены малого таза лоцируются в виде многочисленных конгломератов и лакун со слабым кровото­ком (рис.2-3).

Рис. 3. Варикозное расширение вен малого таза.

 

Чрезвлагалищная эхография с цветовым кодированием потоков крови. Определяются конгломераты варикозных вен с разнонаправ­ленными потоками крови (симптом озер). Рефлюкс крови по левой гонадной вене (зеленый цветовой код).

Рис. 4. Лапароскопия. Варикозное расширение левых яичниковых вен.

 

Применение влагалищного датчика расширяет диагностические воз­можности ультразвукового исследования.

Рис. 5. Контрастирование варикозно-расширенных правых гонадных вен.

 

Лапароскопия большинством специалистов рассматривается в качестве обязательного компонента комплексного обследования пациентов с подозрением на синдром венозного полнокровия малого таза. Варикозные вены малого таза выявляют в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой (рис. 4.).

Селективная оварикография — наиболее объективный метод выявления клапанной недостаточности гонадных вен. После пункции правой бедренной вены по Сельдингеру моделированный катетер проводят в устье правой и левой яичниковых вен. Катетеризация этих вен может быть осуществлена также пункцией яремных или подключичных вен после введения зонда в правое предсердие, а затем в нижнюю полую вену. Ретроградное контрастирование гонадных вен служит ангиографическим признаком их клапанной недостаточности. Эти венозные стволы резко расширены и извиты. Нередко при ретроградном контрастировании гонадных вен с одной стороны становится виден начальный сегмент яичниковых вен противоположной стороны, которые заполняются контрастом через венозные сплетения малого таза (рис. 5).

Во время селективной оварикофлебографии возможно выполнение лечебной эмболизации гонадных вен спиралями Gianturko или склерозирующими препаратамии.

Следует отметить, что простота выполнения и хорошие отдаленные результаты позволяют считать чрескатетерную эмболизацию гонадных вен одним из методов выбора при лечении синдрома тазового венозного полнокровия (см. раздел Эндоваскулярная хирургия).

Компьютерную томографию используют в случаях, требующих уточнен­ной диагностики синдрома венозного полнокровия, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. Компьютерная томография позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связ­ке и вокруг матки, а также в яичниках. Удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гонадные вены.

3. Лечение синдрома венозного полнокровия малого таза

Лечебная тактика при синдроме венозного полнокровия малого таза до конца не разработана.

В литературе приведены данные об уменьшении клинических проявлений заболевания в результате приема веноактивных препаратов и неспецифических противовоспалительных средств.

Тем не менее в большинстве случаев способом выбора остается хирургическое вмешательство. При этом лучшие отдаленные результаты с исчезновением или уменьшением основных проявлений заболевания (пелвалгия, дисменорея и др.) отмечают после протяженной, двусторонней резекции гонадных вен. Иссечение вен широкой связки матки и овариэктомия, применявшиеся ранее, не имели стойкого лечебного эффекта. Из всех гинекологических операций наибольший процент положительных результатов давала гистерэктомия (удаление матки). Между тем такая калечащая операция вряд ли оправдана, так как в большинстве случаев синдром венозного полнокровия малого таза встречается у женщин с сохраненными репродуктивными функциями. В последние годы как дополнительный вариант лечения используют пластику связочного аппарата матки, устраняющую ее ретрофлексию.

Тем не менее все специалисты, серьезно занимающиеся проблемой ва­рикозной болезни вен малого таза и синдромом тазового полнокровия, убеждены, что без устранения основной причины этого синдрома — рефлюкса по гонадным венам любое оперативное или консервативное лечение обречено на неудачу. Существует современный малоинвазивный способ лечения синдрома тазового венозного полнокровия – эмболизация (склерооблитерация) яичниковой вены. Для этого под местной анестезией через небольшой прокол бедренной вены в яичниковую вену вводится катетер толщиной 1 мм и через него вводится склерозант, который облитерирует просвет яичниковой вены за 20-30 мин, либо устанавливается эмболизационная спираль, которая также полностью перекрывает просвет сосуда. Эффективность эмболизации такая же как и при оперативном лечении, но риск осложнений и рецидива заболевания значительно меньше. За последние годы эмболизация была успешно выполнена десяткам тысяч пациентов во всем мире. Для эмболизации не нужен разрез, не нужна общая анестезия, после нее не остается швов и шрамов, срок пребывания в больнице составляет1-2 дня, после чего можно вести обычный образ жизни.

Флебэктомия в промежности может быть осуществлена двумя способами. В первом случае выполняют дугообразный разрез по переходной складке больших половых губ. При их гипертрофии избыток кожи иссекают полумесяцем. Все обнаженные в подкожной клетчатке вены мобилизуют, пересекают между зажимами и лигируют. Накладывают внутрикожный съемный или рассасывающийся шов. Данный способ эффективен при выраженной варикозной трансформации вен промежности или при сочетании заболевания с гипертрофией больших половых губ.

Второй вариант вмешательства предполагает выполнение минифлебэк-томии по Варади из отдельных проколов кожи по ходу переходной складки больших половых губ. Особенностью вмешательства является необходимость лигирования пересеченных вен, так как добиться адекватного компрессионного гемостаза в этой области невозможно. В противном случае формируются обширные подкожные гематомы промежности и больших половых губ, которые рассасываются в течение нескольких месяцев и причиняют пациенткам физические страдания и психологический дискомфорт.

Консервативное лечение. Консервативное лечение при синдроме венозного полнокровия малого таза симптоматическое, включающее нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении.

Необходимы коррекция рациона питания за счет большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от алкоголя и курения.

Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа ("березка", "велосипед", "ножницы" и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки.

Ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц, обязательно.

Показаны веноактивные препараты. Проявле­ния синдрома тазового венозного полнокровия эффективно подавлял детралекс, прием которого в стандартной дозировке в течение 2,5—3 мес снижал интенсивность болей и выраженность других симптомов заболевания. При выраженном предменструальном синдроме прием детралекса целесообразно начинать за 1,5—2 нед перед ожидаемыми менструациями.

* * *

Варикозная болезнь вен малого таза — частая патология. Недостаточная информированность об этом заболевании хирургов, гинекологов и других специалистов (урологи, врачи общей практики, проктологи) приводит к высокому проценту диагностических ошибок и неправильной лечебной тактике.

Варикозная болезнь вен малого таза не является чисто "женской" патологией. Аналогичные патогенетические механизмы имеют варикоцеле (верикозное расширение вен семенного канатика) и хронический геморрой. Радикальное лечение и профилактика этих заболеваний возможны лишь с учетом исследования особенностей флебогемодинамики в малом тазу и системе гонадных вен.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА

телефон для записи (095) 643-43-34