Оперативное лечение. Склеротерапия

Становление и развитие метода флебосклерозирующей терапии проис­ходили на протяжении многих веков и были связаны с рядом фундаментальных открытий.

Принципиально новый этап в развитии флебосклерооблитерации на­чался после изобретения Rynd и Pravaz (1845—1851) шприца. В процессе его разработки Pravaz (1840) описал успешную облитерацию сосудистой аномалии у собаки внутриартериальным введением абсолютного спирта

К концу 1880 г. опыт инъекционного лечения варикозных вен насчитывал уже более 300 наблюдений. В этот же период независимо друг от друга Cassaignac, Debout и Desgranges описали первые серьезные осложнения склеротерапии — острые тромбофлебиты и некрозы кожи, а Corbiu и Panas — даже летальные исходы. Между тем Weinlechner в 1876 г. наряду с отрицательными результатами наблюдал несколько случаев заживления трофических язв после инъекционной облитерации варикозных вен. С целью предупреждения тромбофлебита после склеротерапии Soule и Muller в 1860 г. предложили использовать эластический бандаж. Burroughs, сочетая инъекционное лечение с эластической компрессией, в 1880 г. добился хороших результатов у 60 пациентов.

В 1967 г. ирландский врач G. Fegan, обобщив опыт 16000 склеротерапий, предложил свою методику лечения, основанную на опорожнении от крови венозного сегмента, подлежащего облитерации, длительной эласти­ческой компрессии и высокой физической активности больных после выполнения процедуры .

С 60-х годов флебосклерозирующая терапия практически безоговорочно признается в Европе и США полноценным и весьма эффективным методом лечения варикозной болезни. В то же время в России данная методика не только не получила достаточного распространения, но и активно критиковалась ведущими хирургами. Даже в специальных руководствах, по­священных варикозной болезни, прослеживается более чем сдержанное от­ношение к этому виду терапии. Ситуация коренным образом изменилась лишь в 90-х годах XIX в., и в настоящее время можно констатировать, что флебосклерозирующая терапия заняла достойное место в лечебном арсенале флебологов.

Пункционное склерозирование вен при варикозной болезни должно применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов. Исходя из этого, необходимо четко определить клинические ситуации, в которых оправдано использование пункционной склеротерапии:

расширение внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и телеангиэктазии;
изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен;
период после венэктомии (облитерация намеренно не удаленных варикозных вен).

Склеротерапия. Одной из наиболее распространенных в мире и в нашей стране в настоящее время стала техника склеротерапии, предложенная G. Fegan . Суть ее заключается в следующем. Перед процедурой производят маркировку мест пункции в вертикальном положении пациента (рис. 1).

Рис. 1. Этап склеротерапии.

Проекция варикозных вен и мест их пункции маркируется перед процедурой. Она может быть также выполнена с помощью ультразвукового ангиосканирования. Процедуру выполняют строго в горизонтальном положении пациента. Варикозную вену пунктируют в самой дистальной из намеченных точек. Положение иглы в сосуде контролируют по поступлению в шприц темной крови (рис. 2), после чего ногу больного приподнимают под углом 15—20 ° для пассивного освобождения от крови подлежащего облитерации сегмента вены. Для промывания иглы от крови сначала вводят 0,1 мл препарата. Затем указательным и безымянным пальцами левой руки пережимают вену выше и ниже места пункции (рис. 3) и вводят всю (0,3—0,5 мл) дозу препарата. Для выполнения склеротерапии используют растворы натрия тетрадецилсульфата (фибровейн) или полидоканола в концентрации от 1 % до 3 % в зависимости от диаметра вены. После 20— 30-секундной экспозиции ассистент плотно прижимает место инъекции марлевой подушечкой.

Рис. 2. Этап склеротерапии. Появление темной крови в шприце после пункции варикозной вены. Рис. 3. Этап склеротерапии. Сегмент вены освобожден от крови и пережат указательным и безымянным пальцами перед введением склеропрепарата

 

Рис. 4. Этап склеротерапии. Наложение компрессионного бандажа после введения склеропрепарата.

Компрессию в зоне инъекций обеспечивают с помощью латексных подушечек.

Следующим важнейшим этапом является эластическое бинтование. Эту процедуру выполняет только врач. Фиксируя свободными пальцами левой руки край бинта (венозный сегмент остается пережатым ассистентом), накладывают первый тур над местом инъекции, второй — под ним, третьим вновь накрывают зону инъекции (рис. 4). Им же над сосудом фиксируют латексную подушечку, усиливающую локальный компрессионный эффект и предупреждающую возникновение кожных пролежней. Только после этого ассистент освобождает пережатую им вену. Затем процедуру по­вторяют в следующей отмеченной точке, продвигаясь в проксимальном направлении.

После процедуры пациенту предписывают часовую прогулку. Если нежелательные реакции отсутствуют, больного отпускают домой, где он может вести привычный образ жизни. Никаких ограничений физической активности и трудовой деятельности не предусматривается.

а) б)

Рис. 5. Внутрикожное расширение вен.
а — телеангиэктазии; 6 — ретикулярный варикоз.

По истечении 7— 8 дней проводят контрольный осмотр, оценивают эффект лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. В идеальном случае склерозированную вену определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации тяжа без изменения над ним кожных покровов. При необходимости проводят ультразвуковое исследование (узи сосудов). Признаками надежной облитерации являются полное исчезновение просвета вены на всем протяжении, сокращение ее диаметра в 2—3 раза по сравнению с исходным и отсутствие перивазальной воспалительной реакции.

Микросклеротерапия представляет собой пункционное введение флебосклерозантов с целью устранения телеангиэктазии (сосудистых звездочек) и ретикулярного (внутрикожного) варикоза (рис. 5). Единичные или множественные сосудистые звездочки встречаются у каждой четвертой женщины в возрасте 25—35 лет. После родов подобные сосудистые изменения наблюдаются у 80 % женщин.

Принципиальным является определение оптимальных точек инъекции. Строение телеангиэктазии характеризуется тем, что дилатация внутрикожных сосудов происходит в центробежном направлении от так называемой центральной вены, "питающей" всю сосудистую звездочку. Достижение оптимального лечебного результата возможно лишь при надежной облитера­ции центральной вены. Для ее обнаружения используют несколько приемов (рис. 6).

Рис. 6. Центральная вена "сосудистой звездочки" (указана стрелкой)

С помощью легкой мануальной компрессии освобождают всю сосудистую звездочку от крови. После декомпрессии ее заполнение начинается именно с центральной вены.

Для микросклеротерапии используют низкоконцентрированные растворы склерозантов — 0,2 % или 0,5 % раствор фибровейна или 0,5 % раствор полидоканола. Первую инъекцию флебосклерозирующего препарата выполняют в центральную вену. Эту манипуляцию облегчает то, что в горизонтальном положении телеангиэктазы практически не спадаются. Существует две разновидности техники микроинъекций. При применении первой используют 2-миллилитровый шприц и иглу 30g (0,3 мм в диаметре). Перед пункцией вены иглу сгибают под углом 45°. Этот простой маневр позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль за заполнением сосудистой звездочки и создает оптимальные условия для выполнения инъекции (рис. 7). Учитывая подвижность кожи и обусловленные этим трудности пункции центральной вены, сосудистую звездочку фиксируют путем натяжения кожных покровов большим и указательным пальцами левой и мизинцем правой руки. Эффективность инъекции контролируют по постепенному вытеснению флебосклерозирующим препаратом крови и появлению характерной кожной реакции, напоминающей крапивницу (рис. 8). Это свидетельствует о начале коагуляции белков эндотелия сосуда и подтверждает достижение желаемого результата.

Описанная методика имеет существенные недостатки. Во-первых, физиологический тремор рук врача затрудняет фиксацию иглы в просвете вены. В результате повреждаются стенки сосуда и происходит экстравазация флебосклерозирующего препарата с риском развития побочных реакций (гиперпигментация, эпидермальный некроз, неоваскуляризация и др.). Во-вторых, крайне трудно дозировать усилие на поршень шприца, предотвращая тем самым гипертензионный разрыв телеангиэктаза. И, наконец, из-за постоянного напряжения зрения быстро наступает усталость хирурга, снижающая эффективность последующих пункций.

Рис. 7. Этап микросклеротерапии. Перед процедурой иглу сгибают под углом 45

Рис. 8. Местная гиперемия кожи (крапивница), развившаяся после введения склеропрепарата.

Оптимальной следует признать технику инъекции склерозанта, при которой используют специальный латексный катетер с микроиглой 30 g (STD Pharmaceutical Ltd., Великобритания). Процедуру выполняют следующим образом: удерживая левой рукой шприц, заполненный флебосклерозирующим препаратом, и присоединенный к канюле катетер, врач большим и указательным пальцами правой руки фиксирует иглу (тотчас выше соединения ее с катетером).

Рис. 9. Микросклеротерапия с использованием специального катетера.
При точной пунк­ции сосуда в катетере появляется кровь.

После освобождения системы от воздуха про­изводится пункция вены. О правильности положения иглы в просвете сосуда свидетельствуют появление в катетере мениска крови (рис. 9). После этого вводят флебосклерозирующий препарат. Преимущество этой тех­ники состоит в том, что катетер выполняет демпферную функцию, нивелируя колебания давления в шприце, физиологический тремор рук врача и возможные движения пациента. Все это повышает эффективность, безопасность и безболезненность процедуры.

Поскольку активного кровотока во внутрикожных венах практически нет, для экспозиции склерозанта не требуется немедленной эластической компрессии, и лечение может быть продолжено в другом регионе. После выполнения необходимых инъекций на гиперемированные участки кожи наносят тонкий слой кортикостероидной мази или геля, что снижает тканевую реакцию.

Эластическую компрессию после микросклеротерапии обеспечивают латексными подушечками и хлопковыми бинтами. Техника наложения эластического бандажа описана выше. Поскольку при поверхностной локализации телеангиэктазий и низком интравенозном давлении не требуется значительных компрессионных усилий, можно применять только чулки или колготы "Сигварис" II класса. Продолжительность эластической компрессии — 3 сут.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА

телефон для записи (095) 643-43-34