Ишемическая диабетическая стопа

"Диабетическая стопа" - симптомокомплекс, включающий в себя явления нейропатии и ангиопатии стопы, проявляющийся гнойно-воспалительными изменениями и язвенно-некротическими поражениями. Нейропатическая диабетическая стопа (ДС) - это тот случай, когда ведущими являются явления нейропатии стопы. При ишемической ДС ведущими являются проявления диабетической ангиопатии с поражением магистральных артерий нижних конечностей, кислородного голодания тканей стопы и голени с развитием некрозов и гангрены.

Пациенты с чисто нейропатическим поражением стопы должны быть четко дифференцированы от больных с нервно-ишемическим поражением, так как ведение этих больных принципиально различное. Большинство чисто нейропатических язв может быть излечено с помощью специфического лечения инфекции, покоя или использования шин и ортопедической обуви. У больных с нейропатической язвой пульсация на артериях стопы сохранена, первой исчезает поверхностная чувствительность, раньше глубокой чувствительности; по данным исследований, направленных на изучение регионарной гемодинамики, отмечается увеличение общего притока крови к стопе.

У больных с ишемической ДС пульсация сосудов на стопе отсутствует, первой снижается глубокая чувствительность.

Клиническая картина. Причиной обращения больного с сахарным диабетом к сосудистому хирургу является неэффективность консервативного лечения язвенно-некротических поражений на стопе с сопутствующей перемежающей хромотой или без нее. Наличие болей и перемежающей хромоты зависит от уровня поражения артерий нижней конечности. Следует помнить, что при диабетическом поражении артерий преобладают дистальные формы (артерии голени); изолированные или сочетанные окклюзии артерий голени встречаются гораздо чаще, чем при облитерирующем атеросклерозе. При локализации окклюзии в бедренно-подколенном сегменте и выше - присутствует классический ишемический синдром нижней конечности, практически неотличимый от такового при облитерирующем атеросклерозе. При поражении артерий голени картина существенно отличается – ишемия мышц голени как правило отсутствует, так как через проходимую и, обычно, пульсирующую подколенную артерию и ее коллатерали кровоснабжение голени долгое время удерживается на адекватном уровне. Следовательно, при выраженной ишемии стопы классическая перемежающая хромота и болевой синдром практически отсутствуют. Лишь когда начинают развиваться некрозы пальцев больной обращается за помощью. Свою лепту в сложность диагностики ишемии стопы при диабете вносит и наличие диабетической нейропатии, которая маскирует болевой синдром.

Инструментальная диагностика

Диагностика у больных с ишемической ДС проводится в двух направлениях. В первую группу входят методы исследования, направленные на оценку общего состояния больного с сахарным диабетом. Это прежде всего оценка тяжести диабета у данного пациента, а также характер патологических изменений со стороны сердца и почек.

Специальные методы исследования направлены на выявление поражений артерий нижних конечностей с решением вопроса о возможной реконструкции, а также на исследование других сосудистых бассейнов при наличии клинических показаний. Вот их краткий перечень:

измерение сегментарного артериального давления на стандартных уровнях нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (не всегда информативен из-за кальциноза берцовых артерий);

спектральный анализ допплеровского сигнала с магистральных артерий пораженной конечности;

определение линейной скорости кровотока по магистральным артериям конечностей;

рентгеноконтрастная ангиография с обязательным контрастированием артериального русла нижней трети голени и стопы;

дуплексное сканирование бифуркаций общих сонных артерий (частое сочетанное поражение при отсутствии клиники).

Для оценки изменений микрогемодинамики нижней конечности необходимо использовать следующие методы:

определение чрескожного напряжения кислорода на стопе в первом межпальцевом промежутке при положении больного сидя и лежа (важным является значение базального уровня кислорода и его ортостатический прирост);

компьютерная видеокапилляроскопия;

лазерная допплеровская флоуметрия.

Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера и состоит в регистрации пучка ультразвуковых колебаний, отра­женных от поверхности движущейся в сосуде крови. Чрескожный ультразвуковой датчик позволяет определить проходимость магистральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить линейную скорость кровотока. Рис. 1-2

рис - 1

рис - 2

 

Ангиография необходима для точной топической диагностики заболеваний сосудов.

Различают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий. Рис. 3-4

рис - 3

рис - 4

2) аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно через периферическую артерию (бедренную, пле­чевую) проводят специальный рентгеноконтрастный зонд, нагне­тают через него контрастное вещество и получают серию снимков, позволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей, 3) окклюзионную артериографию, при которой временно прекращают кровоток в артерии, для более качественного заполнения мелких артерий (как правило – стопы). Рис. 5-6

рис - 5 рис - 6

 

Консервативное лечение ишемической ДС

Консервативное лечение должно решать несколько принципиальных моментов:

компенсация сахарного диабета - обязательная нормализация углеводного обмена, а не снижение уровня гликемии и устранение метаболических расстройств;

купирование явлений критической ишемии стопы;

подготовка микроциркуляторного русла пораженной конечности;

профилактика инфекционных осложнений - определение вида и чувствительности флоры к антибактериальным препаратам.

Медикаментозная терапия при доказанном нарушении магистрального кровотока на любом уровне как самостоятельный метод лечения приемлема лишь при наличии строгих противопоказаний к хирургическому лечению. Она представляет собой комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс) с дезагрегантатами (курантил, трентал) и спазмолитиками (папаверин, но-шпа). Курс лечения в течение 7-10 дней. Учитывая частое наличие сопутствующей сердечной патологии, объем инфузии должен быть 200-250 мл, с медленным введением растворов, возможно применение диуретиков.

Наиболее эффективно в качестве лечения больных с ишемической ДС внутривенное введение простагландина Е1. Препарат вводится в дозе 60 мг/сутки на 250 мл физиологического раствора в течение 10-14 дней. Около 60% больных отмечают выраженное клиническое улучшение. При необходимости курс терапии можно продолжить до 28 дней до полного купирования явлений критической ишемии. Если же явления критической ишемии купированы первичным курсом, то больной переводится на стандартную дезагрегантную терапию.

Вессел Дуэ Ф (Vessel Due F)
АТС Классификация: В01АВ11
Активное действующее вещество: сулодексид, сульфат-глюкоронил-глюкозоаминогликан. Вессел Дуэ Ф (сулодексид) является натуральным продуктом, экстрагированным и выделенным из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов (ГАГ)
Международное название: сулодексид
Показания к применению: Заболевания периферических артерий и вен со склонностью к тромбообразованию.

Фармакодинамика:
Антикоагуляционное действие Вессел Дуэ Ф проявляется за счет сродства к кофактору II гепарина, который инактивирует тромбин.
Механизм антитромботического действия Вессел Дуэ Ф связан с подавлением активированного Xа-фактора и IIа-фактора, с усилением синтеза и секреции простациклина (ПГI2), со снижением уровня фибриногена в плазме крови.
Профибринолитическое действие препарата связано с повышением в крови уровня тканевого активатора плазминогена и снижением содержания его ингибитора.
Ангиопротективное действие Вессел Дуэ Ф осуществляется за счет восстановления структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, восстановления нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.
Гемореологическое действие - препарат нормализует реологические свойства крови за счет снижения уровня триглицеридов (стимулирует липолитический фермент - липопротеинлипазу, гидролизующую триглицериды, входящая в состав ЛПНП).

Эффективность применения Вессел Дуэ Ф при диабетической нефропатии определяется его способностью уменьшать толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангиума.

Вессел Дуэ Ф раствор для инъекций
Регистрация в Украине UA/8123/01/01 до 04.04.2013.
Упаковка: по 600 ЛЕ/ 2 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах: по 10 ампул в упаковке.
Срок годности 5 лет (t не выше 30° C).

Вессел Дуэ Ф мягкие желатиновые капсулы
Регистрация в Украине UA/9671/02/01 до 04.04.2013.
Упаковка: 250 ЛЕ сулодексида в 1 капсуле, по 50 капсул в упаковке (2 блистера по 25 капсул)
Срок годности 5 лет (t не выше 30° C).

 

Дополнительные файлы


А.Ю.Токмакова, М.Б.Анциферов, И.И.Дедов


М.Л. ПОСПЕЛОВА, О.Д. БАРНАУЛОВ, М.И. КАДИНСКАЯ, Е.В. МЕДВЕДЕВА "КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУЛОДЕКСИДА В ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТ

 


Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению:

неэффективность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование критической ишемии;

возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции по сосудистому статусу;

Противопоказания к оперативному лечению:

острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения до 3 месяцев;

недостаточность кровообращения III-IV степени;

наличие онкологического заболевания.

* Ни возраст больного, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказанием к реконструктивной сосудистой операции. Наличие у больного сахарного диабета не может служить поводом для консервативно-выжидательной тактики лечения, а наоборот является аргументом в пользу скорейшего восстановления магистрального кровотока в конечности хирургическим путем, так как на фоне сахарного диабета деструктивные процессы в ишемизированных тканях текут быстрее и злокачественнее.

При наличии у больного стенотического поражения в подвздошных артериях предпочтение отдается транслюминальной ангиопластике (внутрисосудистое вмешательство, направленное на восстановление просвета сосуда посредством расширения его баллоном). Противопоказанием является выраженный кальциноз в месте стеноза. Транслюминальная ангиопластика эффективна в 95% случаев при коротких стенозах в подвздошной позиции. Трехлетная проходимость дилатированного сегмента составляет 85% в подвздошной позиции. Транслюминальная ангиопластика эффективна при коротких стенозах в подвздошной позиции. Возможна дилатация артерий бедренно-подколенного сегмента, где результат трехлетней проходимости несколько хуже (60%), чем аутовенозного шунтирования в бедренно-подколенной позиции (ниже щели коленного сустава - 70%). Больные сахарным диабетом легче переносят транслюминальную ангиопластику, чем реконструктивную сосудистую операцию. Поэтому при соответствующих показаниях и возможностях транслюминальная ангиопластика является операцией выбора.

При наличии пролонгированных стенозов или же окклюзии и сохраненных путях оттока выполняются стандартные шунтирующие операции.

Реконструктивные сосудистые операции

При выполнении шунтирующей операции необходимо правильно выбрать место для наложения проксимального анастомоза, то есть оценить пути притока. И немаловажное значение имеет правильный выбор места для дистального анастомоза, с оценкой дистального артериального русла, то есть путей оттока.

При аорто-бедренных реконструкциях проксимальный анастомоз накладывается с аортой на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии, так как отдел аорты на уровне бифуркации чаще подвержен атеросклеротическим изменениям.

При бедренно-подколенных реконструкциях проксимальный анастомоз формируется с общей бедренной артерией. При сохраненной проходимости начального отдела поверхностной бедренной артерии по типу конец-в-бок, а при окклюзии поверхностной бедренной артерии она резецируется в устье и анастомоз формируется по типу конец-в-конец. Анастомоз формируется непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 5/0.

При подколенно-берцовых и подколенно-стопных реконструкциях проксимальный анастомоз формируется по типу конец-в-бок трансплантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0 - 7/0.

При невозможности использовать аутовену альтернативной заменой является протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Так, в бедренно-подколенной позиции выше щели коленного сустава используется протез диаметром 7-8 мм, в бедренно-подколенной позиции ниже щели коленного сустава 6-8 мм, при бедренно-берцовой реконструкции 5-7 мм и при подколенно-берцовых и подколенно-стопных реконструкциях используется протез диаметром 5 мм.

Особо стоит подчеркнуть, что отсутствие пульсации на артериях стопы, даже при хорошем пульсе на подколенной артерии – есть показание к артериографии с последующим подколенно-стоповым шунтированием. Отказ от восстановления кровоснабжения стопы при ее ишемии, как правило, сводит лечение к следующему алгоритму – АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА, РЕЗЕКЦИЯ ПОЛОВИНЫ СТОПЫ, АМПУТАЦИЯ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ. Артерии стопы при сахарном диабете остаются проходимыми в 90-95% случаев, что позволяет восстановить кровоснабжение стопы посредством подколенно-стопового шунтирования.

В послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты, антиаггреганты, антибиотики, принципиально важно поддерживать нормальный уровень сахара крови с помощью инъекций простого инсулина.

Смотрите рисунки 7-12.

Рис. 7 - сформирован анастомоз с тыльной артерией стопы. Шунт проводится под кожей голени.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8 - сухой некроз 1-го пальца и некротическая рана на месте ампутации 5-го пальца. Выполнено подколенно-стоповое шунтирование, некректомия, закрытие раны искусственной кожей. Далее выполнена пересадка собственной кожи. Вид стопы через 3 месяца после первой операции.
Этот больной первый раз обратился за консультацией с небольшим сухим некрозом на 5-ом пальце. Ему было объяснено, что в стопу не поступает кровь, и что ему необходимо делать стоповое шунтирование. После этого по месту жительства (в Киевской области) ему ампутировали 5-ый палец и провели курс лечения капельницами без эффекта. С сухим некрозом 1-го пальца и некротической раной на месте ампутации 5-го пальца больной повторно обратился за помощью, т.к. в других клиниках ему предлагали только высокую ампутацию.

 

Рис. 9 - сухая гангрена 5-го пальца. Выполнено подколенно-стоповое шунтирование, ампутация 4-5 пальцев. Вид стопы через год после первой операции.
Изолированная ампутация пальца на фоне ишемии стопы (отсутствия кровоснабжения) привела бы к прогрессу гангрены и переходе ее из сухой во влажную с дальнейшей необходимостью высокой ампутации. Благодаря сосудистой реконструкции удалось оганичиться ампутацией двух пальцев.

 

Рис. 10 - шунт вшит в заднюю большеберцевую артерию на уровне голеностопного сустава.
Обычно задняя большеберцевая артерия закупоривается атероматозными бляшками быстрее тыльной артерии стопы. Лишь, примерно, в четверти случаев задняя большеберцевая артерия остается пригодной для вшивания шунта.

 

 

Рис. 11 - отдаленный результат подколенно-стопового шунтирования в заднюю большеберцевую артерию (полтора года после операции – конечность сохранена).

 

 

 

Рис. 12 - артериография выполненного подколенно-тыльностопового шунтирования.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА

телефон для записи (095) 643-43-34